2019

Generisk navn: BOTULINUM TOXIN TYPE A 100 [USP'U]
Doseringsform: Injektion, pulver, lyofiliseret, til opløsning

  • Botox Kosmetisk injektion, pulver, lyofiliseret, til opløsning

Medicinsk gennemgået den 19. september 2018.

Instruktioner for sikker brug

Styrkeenhederne af BOTOX (onabotulinumtoxinA) til injektion er specifikke for fremstillingen og analysemetoden anvendt. De kan ikke udskiftes med andre præparater af botulinumtoksinprodukter, og derfor kan enheder af biotisk aktivitet af BOTOX ikke sammenlignes med eller omdannes til enheder af andre botulinumtoksinprodukter vurderet ved en hvilken som helst anden specifik analysemetode [se Advarsler og forsigtighedsregler (5.1) og beskrivelse (11)].

Indikationsspecifikke doserings- og administrationsanbefalinger bør følges. Når behandlingen påbegyndes, skal den lavest anbefalede dosis anvendes. Ved behandling af voksne patienter for en eller flere indikationer bør den maksimale kumulative dosis ikke overstige 400 enheder i et 3 måneders interval.

Den sikre og effektive anvendelse af BOTOX afhænger af korrekt opbevaring af produktet, valg af den korrekte dosis og korrekt rekonstitution og administrationsteknik. En forståelse af standard elektromyografiske teknikker er også nødvendig til behandling af strabismus, øvre eller nedre lemmerspasticitet og kan være nyttig til behandling af cervikal dystoni. Læger, der administrerer BOTOX, skal forstå den relevante neuromuskulære og strukturelle anatomi af det pågældende område og eventuelle ændringer i anatomien på grund af tidligere kirurgiske indgreb og sygdom, især ved injektion i nærheden af ​​lungerne.

Brug ikke BOTOX og kontakt Allergan (1-800-890-4345) hvis:

• Kartonetiketten indeholder ikke en intakt forsegling med et gennemsigtigt sølv Allergan-logo (på begge sider af kartonen) eller forseglingen har en sort cirkel med en diagonal linje gennem det (dvs. forbudstegn)

• hætteglasetiketten indeholder ikke en holografisk film, der indeholder navnet "Allergan" inden for regnbuefarvede vandrette linjer, eller

• USAs licensnummer 1145 er ikke til stede på hætteglassetiketten og kartonmærkning [se Hvordan Leveres / Opbevaring og Håndtering (16)].

Forberedelse og fortyndingsteknik

Før injektion rekonstitueres hvert vakuumtørret hætteglas med BOTOX med kun steril, konserveringsfri 0,9% natriumchloridinjektion, USP. Der skal udtages den rigtige mængde fortyndingsmiddel i den passende størrelsessprøjte (se tabel 1 eller specifikke instruktioner for detrusor overaktivitet i forbindelse med en neurologisk tilstand, se afsnit 2.3) og langsomt injicere fortyndingsmidlet i hætteglasset. Kassér hætteglasset, hvis et vakuum ikke trækker fortyndingsmidlet i hætteglasset. Bland forsigtigt BOTOX med fortyndingsmidlet ved at dreje hætteglasset. Optag dato og klokkeslæt for rekonstituering på pladsen på etiketten. BOTOX skal indgives inden for 24 timer efter rekonstituering. I denne periode skal ubrugt rekonstitueret BOTOX opbevares i køleskab (2 ° C til 8 ° C) i op til 24 timer indtil brugstid. BOTOX hætteglas er kun til enkeltdosis. Kassér ubrugte dele.

Tabel 1: Fortyndingsvejledning for BOTOX hætteglas (100 enheder og 200 enheder) **
Fortyndingsmiddel * Tilføjet til 100 hætteglas Resulterende doseringsenheder pr. 0,1 ml Fortyndingsmiddel * Tilføjet til 200 enheds hætteglas Resulterende doseringsenheder pr. 0,1 ml
1 ml
2 ml
4 ml
8 ml
10 ml
10 enheder
5 enheder
2,5 enheder
1,25 enheder
1 enhed
1 ml
2 ml
4 ml
8 ml
10 ml
20 enheder
10 enheder
5 enheder
2,5 enheder
2 enheder

* Konserveringsfri 0,9% natriumchloridinjektion, kun USP

** For detrusor overaktivitet associeret med en neurologisk tilstandsfortynding, se afsnit 2.3

Bemærk: Disse fortyndinger beregnes for et injektionsvolumen på 0,1 ml. En reduktion eller forøgelse af BOTOX dosis er også mulig ved indgivelse af et mindre eller større injektionsvolumen - fra 0,05 ml (50% reduktion i dosis) til 0,15 ml (50% forøgelse i dosis).

En injektion af BOTOX fremstilles ved at trække i en steril sprøjte af passende størrelse, en mængde af det korrekt rekonstituerede toksin lidt større end den tilsigtede dosis. Luftbobler i sprøjtebeholderen udvises, og sprøjten er fastgjort til en passende injektionsnål. Pålidelighed af nålen bør bekræftes. En ny, steril nål og sprøjte skal bruges til at komme ind i hætteglasset ved hver lejlighed til fjernelse af BOTOX.

Rekonstitueret BOTOX skal være klar, farveløs og fri for partikler. Parenterale lægemidler bør inspiceres visuelt for partikler og misfarvning før administration og når opløsningen og beholderen tillader det.

Blære dysfunktion

Generel

Patienter må ikke have en urinvejsinfektion (UTI) på behandlingstidspunktet. Profylaktiske antibiotika, undtagen aminoglycosider, [se lægemiddelinteraktioner (7.1)] bør indgives 1-3 dage før behandling på behandlingsdagen og 1-3 dage efter behandling for at reducere sandsynligheden for procedurerelateret UTI.

Patienterne bør afbryde behandling med blodplade mindst 3 dage før injektionsproceduren. Patienter på antikoagulant terapi skal håndteres hensigtsmæssigt for at mindske risikoen for blødning.

Der skal udvises passende forsigtighed ved udførelse af en cystoskopi.

Overaktiv blære

En intravesisk inddrivning af fortyndet lokalbedøvelse med eller uden sedation kan anvendes før injektion, pr. Lokal praksis. Hvis der udføres lokalbedøvelse, skal blæren drænes og vandes med steril saltopløsning inden injektionen.

Den anbefalede dosis er 100 enheder BOTOX, og den maksimale anbefalede dosis. Den anbefalede fortynding er 100 enheder / 10 ml med konserveringsfri 0,9% natriumchloridinjektion, USP (se tabel 1). Kast bort ubrugt saltvand.

Rekonstitueret BOTOX (100 enheder / 10 ml) injiceres i detrusor muskel via et fleksibelt eller stift cystoskop, hvorved trigonen undgås. Blæren bør inddampes med tilstrækkelig saltvand for at opnå en passende visualisering for injektionerne, men overdistance bør undgås.

Injektionsnålen skal fyldes (primet) med ca. 1 ml rekonstitueret BOTOX inden starten af ​​injektioner (afhængig af nålens længde) for at fjerne enhver luft.

Nålen skal indsættes ca. 2 mm i detrusoren, og 20 injektioner på 0,5 ml hver (samlet volumen på 10 ml) skal være anbragt ca. 1 cm fra hinanden (se figur 1). Til den endelige injektion skal ca. 1 ml steril normal saltvand injiceres, så de resterende BOTOX i nålen leveres til blæren. Efter injektionerne skal patienter demonstrere deres evne til at annullere, inden de forlader klinikken. Patienten skal iagttages i mindst 30 minutter efter injektion, og indtil der er sket et spontan tomrum.

Patienter bør overvejes til reinjection, når den kliniske virkning af den tidligere injektion er reduceret (median tid, indtil patienter, der er kvalificeret til anden behandling af BOTOX i dobbeltblindede, placebokontrollerede kliniske undersøgelser, var 169 dage [~ 24 uger]), men nej hurtigere end 12 uger fra den tidligere blæreinjektion.

Figur 1: Injektionsmønster til Intradetrusor injektioner til behandling af overaktiv blære og detrusor overaktivitet associeret med en neurologisk tilstand

Detrusor Overaktivitet forbundet med en neurologisk tilstand

En intravesisk instillation af fortyndet lokalbedøvelse med eller uden sedation eller generel anæstesi kan anvendes før injektion, pr. Lokal praksis. Hvis der udføres lokalbedøvelse, skal blæren drænes og vandes med steril saltopløsning inden injektionen.

Den anbefalede dosis er 200 enheder BOTOX pr. Behandling og bør ikke overskrides.

200 enheds hætteglas af BOTOX

  • Rekonstituer et 200 hætteglas med BOTOX med 6 ml konserveringsfri 0,9% natriumchloridinjektion, USP, og bland hætteglasset forsigtigt.
  • Tegn 2 ml fra hætteglasset i hver af tre 10 ml sprøjter.
  • Afslut rekonstitutionen ved at tilsætte 8 ml konserveringsfri 0,9% natriumchloridinjektion, USP i hver af de 10 ml sprøjter og bland forsigtigt. Dette vil resultere i tre 10 ml sprøjter, der hver indeholder 10 ml (~ 67 enheder i hver) til i alt 200 enheder rekonstitueret BOTOX.
  • Brug straks efter rekonstituering i sprøjten. Kast bort ubrugt saltvand.

100 enhed hætteglas af BOTOX

  • Rekonstituer to 100 hætteglas af BOTOX, hver med 6 ml konserveringsfri 0,9% natriumchloridinjektion, USP og bland hætteglasene forsigtigt.
  • Tegn 4 ml fra hvert hætteglas i hver af to 10 ml sprøjter. Tegn de resterende 2 ml fra hvert hætteglas i en tredje 10 ml sprøjte til i alt 4 ml i hver sprøjte.
  • Afslut rekonstitutionen ved at tilsætte 6 ml konserveringsfri 0,9% natriumchloridinjektion, USP i hver af de 10 ml sprøjter og bland forsigtigt. Dette vil resultere i tre 10 ml sprøjter, der hver indeholder 10 ml (~ 67 enheder i hver) til i alt 200 enheder rekonstitueret BOTOX.
  • Brug straks efter rekonstituering i sprøjten. Kast bort ubrugt saltvand.

Rekonstitueret BOTOX (200 enheder / 30 ml) injiceres i detrusor muskel via et fleksibelt eller stift cystoskop, hvorved trigonen undgås. Blæren bør inddampes med tilstrækkelig saltvand for at opnå en passende visualisering for injektionerne, men overdistance bør undgås.

Injektionsnålen skal fyldes (primet) med ca. 1 ml rekonstitueret BOTOX inden starten af ​​injektioner (afhængig af nålens længde) for at fjerne enhver luft.

Nålen skal indsættes ca. 2 mm i detrusoren, og 30 indsprøjtninger på 1 ml (~ 6,7 enheder) hver (samlet volumen på 30 ml) skal være anbragt ca. 1 cm fra hinanden (se figur 1). Til den endelige injektion skal ca. 1 ml steril normal saltvand injiceres, så de resterende BOTOX i nålen leveres til blæren. Efter indsprøjtningen skal saltvand, der anvendes til blærvægsvisualisering, drænes. Patienten skal iagttages i mindst 30 minutter efter injektionen.

Patienter bør overvejes til geninjektion, når den kliniske virkning af den tidligere injektion formindskes (median tid til kvalifikation til genbehandling i de dobbeltblindede, placebokontrollerede kliniske undersøgelser var 295-337 dage [42-48 uger] for BOTOX 200 enheder), men ikke før 12 uger fra den tidligere blæreinjektion.

Kronisk migræne

Den anbefalede fortynding er 200 enheder / 4 ml eller 100 enheder / 2 ml, med en slutkoncentration på 5 enheder pr. 0,1 ml (se tabel 1). Den anbefalede dosis til behandling af kronisk migræne er 155 enheder administreret intramuskulært ved hjælp af en steril 30 gauge, 0,5 tommer nål som 0,1 ml (5 enheder) injektioner pr. Hvert sted. Injektionerne skal opdeles på tværs af 7 specifikke hoved / nakke muskelområder som angivet i skemaerne og tabel 2 nedenfor. En nøgle i nålen kan være nødvendig i nakkeområdet for patienter med tykke nakke muskler. Med undtagelse af procerusmuskel, som skal injiceres på et sted (midline), skal alle muskler injiceres bilateralt med halvdelen af ​​injiceringsstederne, der administreres til venstre og halv til højre side af hoved og nakke. Den anbefalede genbehandlingstid er hver 12. uge.

Diagrammer 1-4: Anbefalede injektionssteder (A til G) for kronisk migræne

Tabel 2: BOTOX Dosering af muskel til kronisk migræne
Hoved / halsområde Anbefalet dosis (antal Sitesa)
Frontalisb 20 enheder fordelt på 4 steder
Corrugatorb 10 enheder fordelt på 2 steder
procerus 5 enheder på 1 side
Occipitalisb 30 enheder fordelt på 6 steder
Temporalisb 40 enheder fordelt på 8 steder
Trapeziusb 30 enheder fordelt på 6 steder
Cervikal Paraspinal
Muskel Groupb
20 enheder fordelt på 4 steder
Total Dosis: 155 enheder fordelt på 31 lokaliteter

a Hver IM-indsprøjtningssted = 0,1 ml = 5 enheder BOTOX

b Dosis fordelt bilateralt

spasticitet

Dosering i indledende og sekventielle behandlingssessioner skal tilpasses individet ud fra størrelsen, antallet og placeringen af ​​de involverede muskler, sværhedsgraden af ​​spasticitet, tilstedeværelsen af ​​lokal muskelsvaghed, patientens respons på tidligere behandling eller bivirkningshistorie med BOTOX.

Den anbefalede fortynding er 200 enheder / 4 ml eller 100 enheder / 2 ml med konserveringsfri 0,9% natriumchloridinjektion, USP (se tabel 1). Den laveste anbefalede startdosis bør anvendes, og der må normalt ikke administreres mere end 50 enheder pr. Lokalitet. En nål med passende størrelse (fx 25-30 gauge) kan anvendes til overfladiske muskler, og en længere 22 gauge nål kan anvendes til dybere muskulatur. Lokalisering af de involverede muskler med teknikker såsom nålelektromyografisk vejledning eller nervestimulering anbefales.

Gentag BOTOX behandling kan indgives, når effekten af ​​en tidligere injektion er reduceret, men generelt ikke før 12 uger efter den tidligere injektion. Graden og mønsteret af muskelspasticitet ved geninjektion kan nødvendiggøre ændringer i dosen af ​​BOTOX og muskler, der skal injiceres.

Øvre limb Spasticity

I kliniske forsøg blev doser fra 75 enheder til 400 enheder fordelt mellem udvalgte muskler (se tabel 3 og figur 2) ved en given behandlingssession.

Tabel 3: BOTOX Dosering ved muskel for øvre limbspasticitet
Muskel Anbefalet dosis
Samlet dosering (antal websteder)
Biceps Brachii 100 enheder-200 enheder fordelt på 4 steder
Flexor Carpi Radialis 12,5 enheder-50 enheder på 1 site
Flexor Carpi Ulnaris 12,5 enheder-50 enheder på 1 site
Flexor Digitorum Profundus 30 enheder-50 enheder på 1 side
Flexor Digitorum Sublimis 30 enheder-50 enheder på 1 side
Adductor Pollicis 20 enheder på 1 side
Flexor Pollicis Longus 20 enheder på 1 side

Figur 2: Injektionssteder for øvre limbspasticitet

Lower Limb Spasticity

Den anbefalede dosis til behandling af nedsat spasticitet er 300 enheder til 400 enheder fordelt på 5 muskler (gastrocnemius, soleus, tibialis posterior, flexor hallucis longus og flexor digitorum longus) (se tabel 4 og figur 3).

Tabel 4: BOTOX Dosering af muskel til nedre limspastasticitet
Muskel Anbefalet dosis
Samlet dosering (antal websteder)
Gastrocnemius medial hoved 75 enheder fordelt på 3 steder
Gastrocnemius lateral hoved 75 enheder fordelt på 3 steder
soleus 75 enheder fordelt på 3 steder
Tibialis Posterior 75 enheder fordelt på 3 steder
Flexor hallucis longus 50 enheder fordelt på 2 steder
Flexor digitorum longus 50 enheder fordelt på 2 steder

Figur 3: Injektionssteder for nedre limbspasticitet

Cervikal dystoni

Et dobbeltblindt, placebokontrolleret studie indskrev patienter, der havde udvidede historier om at modtage og tolerere BOTOX-injektioner, med forudgående individualiseret dosisjustering. Den gennemsnitlige BOTOX dosis administreret til patienter i dette studie var 236 enheder (25 til 75. percentilområde 198 enheder til 300 enheder). BOTOX dosis blev delt mellem de berørte muskler [se kliniske studier (14.5)].

Dosering i indledende og sekventielle behandlingssessioner skal skræddersys til den enkelte patient baseret på patientens hoved- og nakkeposition, lokalisering af smerte, muskelhypertrofi, patientrespons og uheldshistorie. Den indledende dosis til en patient uden forudgående brug af BOTOX bør være i en lavere dosis, idet efterfølgende dosering justeres baseret på individuel respons. Begrænsning af den totale dosis injiceret i sternocleidomastoidmuskel til 100 enheder eller mindre kan nedsætte forekomsten af ​​dysfagi [se advarsler og forholdsregler (5.2, 5.5, 5.6)].

Den anbefalede fortynding er 200 enheder / 2 ml, 200 enheder / 4 ml, 100 enheder / 1 ml eller 100 enheder / 2 ml med konserveringsfri 0,9% natriumchloridinjektion, USP afhængigt af volumen og antal injektionssteder, der ønskes opnå behandlingsmål (se tabel 1). Generelt må ikke mere end 50 enheder pr. Sitet indgives under anvendelse af en steril nål (fx 25-30 gauge) af en passende længde. Lokalisering af de involverede muskler med elektromyografisk vejledning kan være nyttig.

Klinisk forbedring begynder generelt inden for de første to uger efter injektion med maksimal klinisk fordel ved ca. seks uger efter injektion. I det dobbeltblindede placebokontrollerede forsøg blev de fleste forsøgspersoner observeret, at de var vendt tilbage til behandlingsstatus med 3 måneder efter behandling.

Primær aksillær hyperhidrose

Den anbefalede dosis er 50 enheder pr. Axilla. Det hyperhidrotiske område, der skal injiceres, skal defineres under anvendelse af standardfarvningsteknikker, fx Minor's Iod-Starch Test. Den anbefalede fortynding er 100 enheder / 4 ml med konserveringsfri 0,9% natriumchloridinjektion, USP (se tabel 1). Ved hjælp af en steril 30 gauge nål injiceres 50 enheder af BOTOX (2 ml) intradermalt i 0,1 til 0,2 ml alikvoter til hver axilla fordelt jævnt fordelt på flere steder (10-15) ca. 1-2 cm fra hinanden.

Gentag injektioner til hyperhidrose bør indgives, når den kliniske virkning af en tidligere injektion formindskes.

Instruktioner til den mindreårige iod-stivelsesprøveprocedure:

Patienterne bør barbere forarmene og afstå fra brug af deodoranter eller antiperspiranter uden for disken i 24 timer før testen. Patienten skal ligge komfortabelt uden motion eller varme drikke i ca. 30 minutter før testen. Tør underarmområdet og far det straks med jodopløsning. Lad området tørre, og drys området med stivelsespulver let. Blød forsigtigt overskydende stivelsespulver. Det hyperhidrotiske område udvikler en dyb blå-sort farve i løbet af ca. 10 minutter.

Hvert injektionssted har en ringeffekt på op til ca. 2 cm i diameter. For at minimere området uden effekt skal indsprøjtningsstederne være jævnt fordelt som vist i figur 4.

Figur 4: Injektionsmønster for primær aksillær hyperhidrose

Hver dosis injiceres til en dybde på ca. 2 mm og i en 45 ° vinkel på hudoverfladen, med skrå side op for at minimere lækage og for at sikre, at injektionerne forbliver intradermale. Hvis injektionssteder er markeret med blæk, må du ikke injicere BOTOX direkte gennem blækmærket for at undgå permanent tatoveringsvirkning.

blefarospasme

Til blepharospasm injiceres rekonstitueret BOTOX ved anvendelse af en steril, 27-30 gauge nål uden elektromyografisk vejledning. Den indledende anbefalede dosis er 1,25 enheder-2,5 enheder (0,05 ml til 0,1 ml volumen på hvert sted) injiceret i den mediale og laterale præ-tarsale orbicularis oculi af det øvre låg og ind i den laterale præ-tarsale orbicularis oculi af det nedre låg. Undgå injektion nær levator palpebrae superioris kan reducere komplikationen af ​​ptosis. Undgå mediale nedre lågindsprøjtninger, og derved reducere diffusion i den nedre skrå, kan reducere komplikationen af ​​diplopi. Ekchymose forekommer let i det bløde øjenlågvæv. Dette kan forhindres ved at anvende tryk på injektionsstedet umiddelbart efter injektionen.

Den anbefalede fortynding til opnåelse af 1,25 enheder er 100 enheder / 8 ml; for 2,5 enheder er det 100 enheder / 4 ml (se tabel 1).

I almindelighed ses den initiale virkning af injektionerne inden for tre dage og når en top ved en til to uger efter behandling. Hver behandling varer cirka tre måneder, hvorefter proceduren kan gentages. Ved gentagne behandlingssessioner kan dosis øges op til to gange, hvis responsen fra den indledende behandling anses for utilstrækkelig, normalt defineret som en virkning, som ikke varer længere end to måneder. Der ser imidlertid ud til at være lille fordel, der kan opnås ved at injicere mere end 5 enheder pr. Lokalitet. En vis tolerance kan findes, når BOTOX anvendes til behandling af blefarospasme, hvis behandlingerne gives hyppigere end hver tredje måned, og det er sjældent, at effekten er permanent.

Den kumulative dosis af BOTOX-behandling for blefarospasme i en 30-dages periode må ikke overstige 200 enheder.

Strabismus

BOTOX er beregnet til injektion i ekstraokulære muskler under anvendelse af den elektriske aktivitet registreret fra injektionsnålens spids som vejledning til placering inden for målmuskel. Injektion uden kirurgisk eksponering eller elektromyografisk vejledning bør ikke forsøges. Læger bør være bekendt med elektromyografisk teknik.

For at forberede øjet til BOTOX injektion anbefales det, at flere dråber af lokalbedøvelse og en okulær dekongestant gives flere minutter før injektionen.

Volumet af BOTOX injiceret til behandling af strabismus bør være mellem 0,05-0,15 ml pr. Muskel.

De oprindeligt angivne doser af den rekonstituerede BOTOX [se Dosering og administration (2.2)] skaber typisk lammelse af de injicerede muskler, der begynder en til to dage efter injektion og øges i intensitet i løbet af den første uge. Lammelsen varer i 2-6 uger og løses gradvis over en lignende tidsperiode. Overkorrektioner, der varer over seks måneder, har været sjældne. Ca. halvdelen af ​​patienterne vil kræve efterfølgende doser på grund af mangelfuld paralytisk respons af muskelen til den indledende dosis eller på grund af mekaniske faktorer som store afvigelser eller restriktioner eller på grund af manglende binokulær motorfusion for at stabilisere justeringen.

Indledende doser i enheder

Brug de lavere angivne doser til behandling af små afvigelser. Brug kun de større doser til store afvigelser.

  • Til lodrette muskler og til vandret strabismus på mindre end 20 prisme dioptere: 1,25 enheder-2,5 enheder i en hvilken som helst muskel.
  • Til vandret strabismus med 20 prisme dioptere til 50 prisme dioptere: 2,5 Enheder-5 Enheder i en hvilken som helst muskel.
  • For vedvarende VI nerveparese med en måned eller længere varighed: 1,25 enheder-2,5 enheder i den mediale rektusmuskulatur.

Efterfølgende doser for resterende eller tilbagevendende strabismus

  • Det anbefales, at patienter undersøges 7-14 dage efter hver injektion for at vurdere effekten af ​​denne dosis.
  • Patienter, der oplever tilstrækkelig lammelse af målmusklen, der kræver efterfølgende injektioner, bør have en dosis, der er sammenlignelig med den indledende dosis.
  • Efterfølgende doser for patienter, der oplever ufuldstændig lammelse af målmusklen, kan øges op til to gange i forhold til den tidligere indgivne dosis.
  • Efterfølgende injektioner bør ikke indgives, indtil virkningerne af den foregående dosis er forsvundet som det fremgår af væsentlig funktion i de injicerede og tilstødende muskler.
  • Den maksimale anbefalede dosis som en enkelt injektion til en muskel er 25 enheder.

Den anbefalede fortynding til opnåelse af 1,25 enheder er 100 enheder / 8 ml; for 2,5 enheder er det 100 enheder / 4 ml (se tabel 1).

Læs Mere